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河北:两医院未确诊H7N9患者不存在误诊漏诊

2013年07月23日09:29    来源:新京报    手机看新闻

河北:两医院未确诊H7N9患者不存在误诊漏诊

  昨日,廊坊麦洼综合农贸市场,一名工作人员正在被关闭的活禽交易区外喷洒消毒水,该市场被检测出H7N9病毒。新京报记者 王嘉宁 摄

  张某是一位61岁的河北农民,躺在北京朝阳医院呼吸危重症监护病房里。5天以来,陪伴她的是着隔离服、戴口罩、佩护目镜的专门医护,家属均已被隔离。在被认为疫情已平缓的夏季,她因患人感染H7N9禽流感,这种国内外尚未攻克、诸多疑问尚存的疾病,而引发广泛关注。

  此前,鉴于疫情已平缓,各省份已对H7N9作常态化管理。在常规防控策略之下,从廊坊到北京,百里路程,张某辗转了三所医院才获确诊。河北当地卫生行政部门、张某就诊医院昨日均表示,不存在误诊漏诊等问题。

  两度下达病危通知书

  昨日是张某住进北京朝阳医院呼吸危重症监护病房的第5天。近两天,她的症状加重,出现了咳嗽、呼吸困难,一直依赖有创呼吸机的帮助呼吸。

  前夜,张某的体温降至35.4℃至36.2℃。不过朝阳医院判断,这并不代表她已脱离生命危险,死亡随时都可能降临。她的病危通知书已经下达。

  这已经是张某患病之后收到的第二封病危通知书。第一封是在7月18日,距离她刚刚开始感觉发热、咳嗽、不能再去菜市场买菜,只有8天时间。下达这封通知书的,是中国石油管道局廊坊总医院呼吸科。网络资料显示,该科主任刘政曾是廊坊市甲型H1N1专家组组长。

  张某于7月13日到社区医院看病,医院为她输液治疗。15日下午,她到刘政所在的呼吸科就诊,16日因“重度细菌性肺部感染”被收治入院。据刘政回忆,18日,住院3天的张某病情恶化,呼吸困难并有咳痰,还出现了I型呼吸衰竭。医护人员准备为她上无创呼吸机时,家属不干了,提出不在这里做检查了。

  7月18日12时36分,廊坊120驱车百里,将张某送往北京朝阳医院,这是她第3所求医的医院。7月20日,张某在朝阳医院被确诊为人感染H7N9禽流感重症病例,合并病毒性肺炎。

  菜市场买菜患上H7N9?

  就在7月9日,张某还在廊坊市安次区辛庄街麦洼综合农贸市场买了一次菜,这个市场距离张某的家只有大约500米。昨日,安次区麦洼综合农贸市场内已无活禽交易,原有交易区大门已于前日挂上门锁,连里面卖海鲜的摊贩也被迫将物资搬到了市场的路上。

  据农贸市场服务中心办公室负责人孙先生介绍,该市场今年6月才搬至现在的经营地。河北、北京两地疾控部门所进行的流行病学调查也显示,张某是从6月30日开始到这里买菜的。

  市场内共有3户经营活禽交易的商户,均为现场屠宰,售卖包括鸡、鸭、鹅、鸽子在内的活禽。这3个活禽点的存在,被接诊张某的北京朝阳医院医生注意到,视作H7N9的一条“可疑线索”。

  不过,昨日市场活禽摊贩均向新京报记者表示,未听说张女士购买过活禽。他们称,活禽来源是离市场五六里远的一处集市,收集的是农户散养的鸡、鸭、鹅,是否经过检疫不太确定,但购入后市场未作检疫。商贩张先生说,21日下午2时许,3名摊贩所在的活禽交易区被上锁封闭。

  就在当日下午,廊坊市针对张某被确诊H7N9病例,在当地组织召开新闻通报会。会上称,在这家市场禽类交易摊点的污水中检测出了一份H7N9阳性病毒样本。随后,廊坊市相关职能部门对3名活禽商户尚存的活禽均予以扑杀并做了焚烧、填埋处理。据商贩韩先生说,目前还未明确听说会给予赔偿,他估计自己的损失大约八九千元。

  孙先生称,昨天上午廊坊市市长曾率队到市场进行视察,至于活禽摊贩何时能重新开张,他并不确定。3名商贩表示,他们均已被疾控部门抽过血,尚未有病情异常的反馈。

  患者为何一周未被确诊?

  从自己服药不见效,到社区医院输液,再到刘政所在医院,张某由发烧咳嗽直至呼吸衰竭历时8天,却始终没有医院为她做过H7N9病毒检测,也没有医生发现活禽这条“线索”。

  在国家卫计委第二版禽流感防治方案中,依然要求对接诊的流感样病例询问活禽接触史。对于不明原因肺炎,也应作H7N9检测。医院是否存在误诊漏诊?刘政表示,当时张女士的检查结果更像重度细菌性肺炎,所以未提取咽拭子样本进行H7N9检测。

  他介绍,不明原因肺炎患者临床需满足的条件中,包括发热,即体温不低于38℃。但张某入院时体温为36.5℃。另外,不明肺炎的另一个条件是经抗生素规范治疗3至5天,病情无明显改善。但张某在社区医院治疗时就输了一次液,“无法判断她3至5天的治疗是否有效”。

  刘政认为,最主要的一点是,不明肺炎的诊断标准明确指出,发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少,张某也不符合这一点,“她的门诊血常规白细胞计数是增高的。”

  同时,医院结合张某是由社区医院转来的,属于社区获得性肺炎病例,院方就据此治疗,并没有将张某定为“不明肺炎”,而是判断为重度细菌性肺部感染。

  中国石油管道局廊坊总医院所作出的这一诊断,同朝阳医院的“病毒性肺炎”也不相符。刘政称,医院对张某检查后,并根据国家相关评判标准,认为她是重度细菌性感染。

  不过,入院第二天,张某的体温达到39℃多,院方又考虑到社区获得性肺炎存在链球菌和支原体两种感染可能,就给予其对两种感染都有效的治疗药物莫西沙星。刘政说,院方随后又给其拍了胸片,发现与入院初期症状不同,“两肺多发实变影”,血气分析提示张女士出现I型呼吸衰竭,她的外周血白细胞也出现降低。

  “如果病人刚来时是血常规低于正常,胸片多发实变影,我们肯定会考虑病毒感染,对其进行病毒性检测,但她当时基于细菌性感染的指标都很高。”刘政说。院方表示,其诊断和治疗都没有问题。记者获悉,河北当地卫生行政部门也未认定医院存在误诊漏诊等。

  北京市卫生局副局长钟东波称,对于河北未诊断出H7N9,应当理性看待,“河北原先一直没有发现病例,现在疫情应急期也已度过,而且临床导致肺炎的因素非常多。”钟东波表示,疾病的确诊要靠反复尝试、检测才能够确定,“河北当地医院做的努力对病人最终在北京确诊是有帮助的。”

  新京报记者 温薷 许路阳

  ■ 焦点

  天热仍现病例,H7N9传播到底受不受天气影响?

  中疾控病毒所副所长、国家流感中心主任舒跃龙:流感病毒在北方的流行季是冬季。天气炎热,流感病毒并不活跃,但不意味着它们在夏天会消失。和其他流感病毒一样,H7N9一直在自然界存在,即使在夏季,它也有活动。因此仅凭一个个案,并不能说明H7N9的传播特点。需要警惕的是,H7N9同时在禽间和人间传播,但它在禽间容易传播却不致病,导致人们很难从禽类身上轻易捕捉到H7N9流行的信号。

  H7N9有没有发生变异?

  舒跃龙:目前还没有证据显示这个禽流感病毒发生了变异。北京的新确诊病例标本已送至国家流感中心实验室,研究人员正在加紧分离病毒,并进行病毒测序,到时将揭示病毒是否发生了改变。

  H7N9可以在哺乳动物间通过飞沫传播,这是否意味人传人的风险?

  舒跃龙:此前,中国疾控中心也有研究团队发现,重要氨基酸突变,会导致H5N1高致病性禽流感病毒在哺乳动物间获得空气传播能力。动物实验的结果,对病毒在人间的传播途径研究有提示作用。但我们的研究也发现,H7N9禽流感病毒是一个具有“两面性”的病毒,它非常容易与人的上、下呼吸道相结合,比H5N1高致病性禽流感病毒更容易感染人。但H7N9在人的气管的复制能力较低,要远低于在肺部的复制能力,这导致该病毒尚不能有效地人传人。

  H7N9感染者发现迟或不被发现,是否意味着潜在风险?

  舒跃龙:当然有风险。感染者早发现能提示医生在发病早期就用抗病毒药物治疗,遏制病情的发展,对感染者本人有意义,对公共卫生也有意义。早发现一例感染者,意味着流行病学调查可以及时排查传染源,通过对密切接触者的隔离医学观察,切断病毒H7N9继续传播的途径。

  中疾控应急办主任冯子健:风险不大。目前,H7N9仍是禽流感病毒,难以人间传播。因此,感染H7N9的人,即使流动,也不会轻易将携带的病毒传播给周围的人。

  新京报记者 魏铭言

(责编:马丽、赵竹青)

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