衛生部通報:山西兩醫院因血液透析感染丙肝 

2009年03月31日07:59  來源:新華網

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  新華網北京3月30日電(記者周婷玉)衛生部30日通報山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院發生患者因血液透析感染丙肝的事件。兩醫院相關負責人被查處。

  山西省衛生廳於2009年2月27日接到太原公交公司職工醫院6名患者投訴,反映在該院進血液透析感染丙肝。山西省衛生廳立即責成太原市衛生局組織進行調查。經調查,有47名患者在太原公交公司職工醫院進行血液透析,2008年12月至2009年1月,醫院對47名患者進行檢測的結果表明,20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫院進行血液透析。

  衛生部通報指出,經現場檢查發現,兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規范》,存在血液透析患者感染丙肝的隱患。主要問題包括:一是缺失有關規章制度。兩所醫院沒有針對血液透析感染管理制定並落實相應的規章制度、工作規范和技術規程。特別是太原公交公司職工醫院,血液透析室的管理十分混亂。

  二是重復使用一次性血液透析器。兩所醫院均存在重復使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫院不僅重復使用一次性血液透析器,而且重復使用一次性血液透析管路。

  三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫院對血液透析器的處理過程不規范,不進行測漏試驗和質量監測,消毒方法不正確。

  山西省衛生廳、太原市衛生局已於2009年3月3日責令太原公交公司職工醫院血液透析室停業整頓,對山西煤炭中心醫院下達了整改意見。鑒於太原公交公司職工醫院和山西煤炭中心醫院對患者感染丙肝負有責任,太原公交公司職工醫院上級主管部門已經撤銷醫院主持工作的常務副院長和副院長的職務並給予行政記過處分﹔山西煤炭中心醫院上級主管部門已經撤銷醫院主管副院長的職務並給予警告處分。兩所醫院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。

  通報指出,兩所醫院發生的血液透析感染事件,暴露出醫院在依法執業、建章立制、規范管理等方面存在諸多薄弱環節﹔醫院管理者和醫務人員的醫療安全意識淡薄,對預防和控制醫院感染的工作措施執行不力﹔基層醫療機構、企業醫院仍存在監管漏洞。

  通報強調,各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要汲取深刻教訓,增強醫療安全意識,切實採取有效措施,保障醫療安全。各級衛生行政部門要對轄區內的醫療機構開展血液透析治療的情況進行全面檢查。對疏於管理,存在嚴重隱患的醫療機構要限期整改,對違反規定,問題嚴重的醫療機構要停止開展血液透析。

  據悉,衛生部將採取“飛行檢查”的方式,在全國范圍內實施不定期檢查,對有規不依,有章不循的醫療機構進行嚴肅處理和通報批評。

(責編:劉志燕(實習))
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